我要评论文：臨床腫瘤科李宇聰醫生
治療ALK融合型肺腺癌，肺癌以往一般的治療做法是先使用第一代ALK標靶藥物Crizotinib，一旦產生抗藥性時，標靶藥才轉用第二代標靶藥物Alectinib或者Brigatinib。物抗然而，藥該越來越多研究數據顯示，何處直接使用第二代標靶藥作為起始治療方案，肺癌可以達到更長久的治療治療功效。相比第一代然後第二代的標靶藥順序用藥方法，直接使用第二代標靶藥作為起始治療方案的物抗，病情得到控制時間的藥該總和比順序用藥方法為長，治療效果更佳。何處
相信最主要的肺癌原因有兩個：第一，Crizotinib的治療腦部滲透能力低，以致患者常常有腦部腫瘤惡化的標靶藥情況出現。相比之下，Alectinib和Brigatinib都比較能有效預防腦轉移。第二，如果腫瘤在使用第一代標靶藥後惡化，然後才使用第二代標靶藥，那麼腫瘤便會有一段時間不受控制地迅速生長及變異，增加腫瘤基因突變的複雜性和身體各處腫瘤的異質性。這樣一來，往後即使轉換新一代的標靶藥，可能已經有一定程度的抗藥基因形成，影響藥效。
當患者對第二代標靶藥產生抗藥性時，目前最有效的治療方案是使用第三代標靶藥Lorlatinib，尤其是針對一種稱為「溶劑前端」（Solvent Front）的基因突變G1202R。研究發現，在曾經使用第二代ALK標靶藥並出現抗藥性的情況下，使用Lorlatinib的治療功效顯著，顱內腦轉移的治療反應率高達55％，身體其他部位的治療反應率也接近40%。然而，在一般情況下，與其盲目地轉換第三代標靶藥，筆者會建議患者進行組織活檢（抽針）或液體活檢，利用「次世代基因檢測」技術，確認抗藥性機制是否存在於ALK受體上，還是在細胞表面的另類受體出現變異而產生抗藥性。如屬後者，即使轉換用更強的ALK抑制劑，都只是不著邊際，而非對症下藥。遇上這種情況，我們便應該考慮按照檢驗出來的另類抗藥機制，使用其他類別的標靶藥作單一或聯合治療，又或直接轉用化療，而不再拘泥於是否曾經使用Lorlatinib。
另一個有趣的情況是，有少量患者在用藥後會產生某種基因突變，令癌細胞對第一代標靶藥重新出現敏感性。如果檢測結果確認了這種情況，那麼用回舊藥後反而有治療功效。
由於新一代標靶藥普遍有效控制ALK基因突變型肺癌的時間都非常長，控制時間總和常在5年或以上，讓腫瘤有足夠時間發生腦部或腦膜轉移的情況。研究發現，由診斷為ALK基因突變型肺癌開始計算的5年內，有一半以上的患者會出現腦轉移。值得留意的是，腦轉移與身體其他部位的擴散，在治療上需要分別處理。如果腦部的病情惡化，身體其他部位穩定，便應該進行全腦或局部腦部放射治療，或者轉換另一款腦部滲透能力更強的ALK標靶藥。
相反，如果腦部控制良好，身體其他部位多處惡化，且在腫瘤上找不到可行的抗藥性機制指引其他標靶藥的應用，則可考慮在繼續服用原有標靶藥的同時加上化療，希望能夠成功控制不同位置的腫瘤。
ALK基因突變型肺癌的診斷及治療方法千變萬化。配合患者的身體狀況、腫瘤的分佈和多樣化的基因檢測結果，可以完美地示範醫治癌症不單是一門純粹的科學，而是藝術和科學深邃地互相結合的大學問。
參考資料：
- Solomon et al. The Lancet 2018.
- Shaw et al. Journal of Clinical Oncology 2019.
書籍介紹
本文摘錄自《50篇進階肺癌治療實戰攻略》，紅出版，癌症資訊網慈善基金有限公司策劃
肺癌不但是本港十大常見癌症，更是本港過去幾十年來死亡率最高的癌症。互聯網上的龐雜資訊，不僅讓病患與家屬頭暈目眩，還不一定適用於本港醫療環境。
臨床腫瘤科李宇聰醫生，有感於巿面上大部分肺癌醫學資訊的實用性與針對性乏善足陳，遂撰寫此書，精挑細選題目，裝備實用知識，讓患者在抗癌路上知己知彼，以期得到最合適和最個人化的治療方案。
新書《50篇進階肺癌治療實戰攻略》的每一篇章，都是李宇聰醫生根據肺癌治療的一些特定或特殊情況落筆，巧妙地採用了在現實生活中的方式，重點研究與肺癌診斷和治療相關的最常見和最新的臨床問題。這50個臨床珍貴小錦囊將為公眾，尤其是肺癌患者及其親屬提供實用的知識，並起著指引的作用。
本書作者李宇聰醫生，為私人執業腫瘤科醫生，醉心於臨床研究，現為香港腫瘤學研究學會創會主席，深願借用研究資源，讓有經濟困難的患者有機會得到最佳的治療。
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責任編輯：Alvin
核稿編輯：Alex
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