我要评论作者：人文．島嶼（採訪撰稿、有放醫療編輯：馬藤萍｜攝影：張家瑋）
有沒有哪部法律允許我們放棄生命？
多數人可能會想到2000年便立法通過的棄生權利《安寧緩和醫療條例》（簡稱《安寧條例》），旨在保障末期病人拒絕維生醫療的命的嗎從命倫權利。然而，拒絕2019年才開始實施的臨終樂死律思理《病人自主權利法》（簡稱《病主法》），則更進一步回應了民眾逐漸提高的到安「善終」意識。該法擴大了拒絕醫療的台大恬法適用對象與臨床條件，同時提出「預立醫療決定」（Advance Directive）等機制，張兆鼓勵及早、考生自主的有放醫療臨終醫療規劃。
台灣大學國家發展研究所張兆恬副教授便以《病主法》為切入點，棄生權利探討法律賦予「病人自主權」的命的嗎從命倫途徑，並從中反思這項權利能否再被推進為「安樂死」（euthanasia）——從「消極死亡」變成「積極死亡」的拒絕可能性？
「如何」拒絕臨終醫療？
除了保障我們的「善終權」，《安寧條例》與《病主法》更是臨終樂死律思理讓醫生也能不再僅遵法律得「救人到死為止」（《醫師法》第21條、《醫療法》第60條第1項）。到安張兆恬解釋：「《安寧條例》與《病主法》規定醫生可以不積極施予治療、放棄治療，這點非常重要！法律明文規定醫事人員依法定程序進行可以免責，使醫事人員願意執行病人的意願，來落實保護病人自主權的目的。」
為此，《病主法》採「預立醫療」機制，每一位未受監護或輔助宣告且意識清楚的成年人，都能以書面形式，指明日後若處在特定臨床條件時，將「接受」或「不接受」維持生命治療、人工營養及流體餵養等醫療照護。但在簽署「預立醫療決定書」之前，必須先和醫事人員、親屬進行「預立醫療照護諮商」（Advance Care Planning），確保意願人已充分理解各項措施與臨床條件。
Photo Credit: 《人文島嶼》｜馬藤萍製圖 
Photo Credit: 《人文島嶼》｜馬藤萍製圖 立法者希望預立醫療決定是你和家人、專業人士坐下來討論後的決定。但張兆恬想問：「嚴謹的程序有其正面意義，卻可能造成限制？」
「如果沒有經過《病主法》規定的嚴謹程序，但病人曾經以其他方式表達的意願，這樣的意願要怎麼樣評價？例如前副總統李元簇在病逝以前，在住院期間曾經自行拔掉鼻胃管，並在床頭放了一張希望不要插鼻胃管的小紙條，這張小紙條在法律上有沒有效？」
儘管當時《病主法》尚未實施，我們仍可以思考一下：李前副總統的「小紙條」算不算一種預立醫療決定？以法律角度來說，顯然不符合《病主法》的規定！既沒有法定格式的文件，事前也未與親屬、醫生進行諮商。但，如果我們認為《病主法》的精神是保障「病人自主」，那為何這張小紙條不算數？難道它不是病人真正的意思嗎？當時的主治醫師便選擇了在病人既已清楚表達自身意願的情況下，尊重他的決定。
張兆恬說道：「『拒絕臨終醫療』應是憲法上的基本權利。若說我們有權讓自己的身體不受侵犯，同理也可以拒絕電擊、插管或氣切等具傷害性的醫療措施。換言之，哪怕未經《病主法》所訂下的程序，這項權利都該被承認與尊重。每個人都有尊嚴善終的權利，這樣的權利並不一定要經過重重的程序才能夠實現，這正是該法可以繼續努力的方向。」
「誰的」臨終醫療決定？
那麼，如何讓病人自主？怎麼知道病人真正的意願？張兆恬認為不能僅靠形式化手段。「我們可以發現，在台灣的傳統觀念裡，臨終醫療一直都是個很有『家庭性』的決定。」
這也是為什麼近年在醫學倫理的討論中，經常以「關係性自主」（relational autonomy）去理解病人做出醫療決定的思考過程。張兆恬解釋：「任何一個決定其實都與人際關係有關。臨床上，病人往往想到的不只是自己，還有家人的情緒、照顧能力等考量。」
立法設計也因此深受影響。像是在《病主法》中也特別規定了「二親等內之親屬」須參與「諮商」。「雖說是『病人自主』，但立法者其實很怕家屬不知情。直至臨終時，家人才發現與病人的想法不同，而有被欺騙的感覺，當初的預立醫療決定不見得有解決紛爭，反而是更多紛爭！」
但有趣的是，《病主法》另有「醫療委任代理人」（health care agent）機制。當病人處於昏迷或無法表達意願時，不同於我們熟知的《安寧條例》是以「最近親屬」作為代理人；《病主法》則允許病人可在預立醫療時，委任不限於親屬關係的合適人選。
「理想上，《病主法》對於代理人的身分規定，更能彰顯『病人自主』。當今天代理人與病人之間的連結性強、相互信任理解，那麼代理人做出的決定也較能夠反映對方的真實意願。」
但張兆恬也提醒：「假如病人委任了一位非親屬代理人，其配偶、子女是否能接受？實際運作上仍待觀察。」考慮到《病主法》也提及，醫生若不想執行病人的預立醫療，可以選擇轉診。基於臨床上各種狀況、親屬的實際意願等因素，無形中都會給醫生帶來執行壓力。導致有預立醫療的病人，其意願最終仍有無法被執行的可能。
所以，除了及早與親友交流討論，讓他們明確知曉並尊重自身意願。法律上，張兆恬也希望能肯認更多「預立醫療決定書」以外的意願表達形式。如：親屬或代理人能透過「舉證」方式，傳達病人曾對臨終醫療提出的想法。
再者，也可以思考一下是否放寬《病主法》對代理人權限的「限制」？當前的規定是代理人僅能依據「預立醫療決定書」進行表達，而無法為病人提出任何新的主張。但張兆恬擔心：「假如臨床上發生了預立醫療內未註明事項，代理人便無權做決定了？」
最新评论