《假病真演》：後SARS時代醫學教育第一項變革，就是畢業後一般醫學訓練——PGY的成立

文：高聖博（主述）、吳宛霖（撰文）

會被拼錯的假病OSCE

二○○三年的SARS疫情，成為台灣醫療史上的真演黑暗期。當時發生了好幾個令人不捨的代醫的成案例，當疑似感染SARS的學教項變學訓病人被送到急診室，値班醫師卻因插管不順利，育第業後需要很久的革畢時間、反覆地幫病人插管，般醫過程中，練P立因為不小心被病人的分泌物噴濺到，以致於連醫師也被感染了。假病

在擔心疫病蔓延、真演人心惶惶不安、代醫的成人人自危的學教項變學訓社會氛圍裡，輿論也出現許多聲音，育第業後一方面希望保護醫護人員，一方面也有檢討的聲浪；其中最多人質疑的，就是經過事件檢驗，發現這些住院醫師都已經經過醫學系、醫院實習的多年訓練，為什麼有些人連插管、施打軟針等等這些基本的臨床技能都非常不熟練、甚至不會。醫學教育界和主責機構也開始省思，從醫學系畢業了，到底學到了哪些技能？

在早期，病人人權還未彰顯，醫師都是透過在眞的病人身上練習而熟練。醫學生在七年級 （Intern）的工作，就是每天幫病人打針、打軟針、插管等等，做多了自然熟練。後來因為越來越注重人權，加上避免有醫療糾紛，老師更不敢給學生在病人身上練習，學生練習的機會越少、技術一定越生疏，到後來，甚至逐漸演變成沒機會學習了。

所以後SARS時代，醫學教育興起了很大的變革。第一項變革就是畢業後一般醫學訓練——PGY的成立。PGY是post-graduate year training，畢業後第一年訓練的醫師——醫學系畢業之後不能像過去一樣直接走專科，必須先在內、外、婦、兒四大科先接受一年的訓練，訓練完才能接受專科訓練。

第二個變革是，既然要進階專科訓練，普通的臨床技能就必須要學會，要怎麼確定臨床技能是否眞的學會了呢？就要透過「客觀結構式臨床測驗」OSCE （Objective Structured Clinical Examination）的考試來檢定。而OSCE的考試中，「標準化病人」 （Standardized Patients），簡稱SP，就佔了很重要的一環。因此標準化病人開始受到重視、推動的原因，跟SARS 有很重要的關係。

剛開始，高聖博負責婦產科的教學，訓練醫學生、住院醫師，接著因為後SARS時代醫院評鑑和醫學教育的變革，醫院成立了教學部，高聖博進入教學部協助婦產科教學相關業務，希望藉由醫學教育幫助到更多病人。

而對花蓮慈濟醫院來說，SARS之後，即將面對的，就是二○○八年的新制醫院評鑑。當時要成為教學醫院，必須具有運用OSCE （客觀結構式臨床測驗）來評估臨床能力的考核方式。OSCE 即是模擬眞實醫療情境，來評量學生的臨床反應和技能表現。

學生考試時，是以跑台的方式進行，每個診間均有不同症狀的病人，醫學生透過問診、檢查等診斷病因，或者為受傷的病人治療包紮等等，由於這些供醫學生檢測能力或練習的對象，不能由眞實的病人擔任，因此OSCE就非常需要有「標準化病人」來扮演，因為不論是單站或多站的考試，標準化病人「眞實」、「可靠」、「精確」、「可重複性」的「標準化」特性，都可以充分被運用在檢視或考核醫療臨床的能力。

啟動「標準化病人計畫」

二○○六年，花蓮慈濟醫院開始推動「OSCE——客觀結構式臨床測驗」，也準備啟動「標準化病人計畫」。標準化病人在OSCE的測驗中，扮演著舉足輕重的角色，藉由眞人扮演的病人，來與醫學生互動，以考核醫學生的臨床能力。標準化病人的概念，雖然早在一九六○年代，就由南加州大學神經科的霍華・巴羅斯醫師 （Dr. HowardBarrows）提出，但推展相當緩慢，在台灣更是非常新的觀念，不僅一般民眾聽都沒聽過，對醫療人員來說也相當陌生。高聖博說：「當時大家連什麼是OSCE都沒有聽過，拼都還會拼錯！」

南加州大學神經科的霍華・巴羅斯是醫學教育大師，他對醫學教育非常有熱忱，問題導向式學習法 （PBL）即是由他在加拿大McMaster大學任職時所提倡。一九六○年代早期，他聘請同為南加州大學藝術系的模特兒羅絲拍攝神經檢查的教學影片，羅絲因為常協助拍攝教學影片，對各項檢查步驟都非常熟悉，巴羅斯醫師靈光一閃，他聯想到，羅絲這麼熟悉各個神經檢查步驟，與其透過影片讓學生學習，為何不請她模擬病人的特徵直接來評估醫學生呢？

一九六三年，巴羅斯根據眞實案例，寫出第一個下半身麻痺合併多發性硬化症的教案，並請羅絲扮演這個角色，在考試中對考生表現評分，雖然是首創的評估方式，但這樣創新的考試方式也讓巴羅斯醫師得以觀察到學生以往無法察覺的表現。他也曾在醫院內進行「暗訪病人」的研究計畫，結果顯示，標準化病人的高擬眞度，連擁有多年臨床經驗的主治醫師也無法察覺，因此讓他更加確認「標準化病人」可以用在評估考生眞實的臨床能力上。

所謂「標準化病人」就是讓健康的人假扮病人，透過訓練課程去了解、體會疾病的種種表徵，不論演示幾次，每次都能以相同、準確且客觀的模式演出疾病症狀，藉此來訓練學生的臨床能力，讓學生在面對各式疾病症狀時，學習如何精準判別與確診，並提供最適切的治療或照護。

雖然如此，這種創新的方式，在當年較為保守的年代，其他人接受度並不高，當然也推廣得相當緩慢。一直到一九八一年，他到南伊利諾大學 （Southern IllinoisUniversity）擔任醫學院的教學副院長時，才得以將標準化病人由神經科推展為全院各科系的教學課程，同時也設計出多站式的標準化病人考試，南伊利諾大學也成為美國第一所用標準化病人對實習醫師進行考試的學校。